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Zur Diskussion um Masern, SSPE und eine Impfpflicht

25.07.2013

Von Januar bis Juli 2013 verzeichnet das Robert-Koch-Institut 1.155 Masernfälle in Deutschland. Im gesamten Jahr 2012 hingegen waren es 165 Fälle! Seit Monaten rufen Institutionen wie das RKI, medizinische Fachgesellschaften und Verbände, Wissenschaftler und Forscher zum Impfen auf: Insbesondere die Impflücken von Jugendlichen und den nach 1970 geborenen Erwachsenen – vielen fehlt die 2. Schutzimpfung - müssen geschlossen werden, um Masernausbrüche eindämmen zu können. Für Kinder sind zwei Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln zwischen dem vollendeten 11. und 23. Lebensmonat empfohlen. Die Impfung ist bereits ab dem Alter von 9. Monaten möglich.

Prof. Dr. Fred Zepp von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) beantwortet einige grundlegende Fragen zu Masern und der SSPE:

Wie kommt es zu diesem starken Anstieg an Masernfällen in Deutschland?

Die aktuelle Zunahme an Masern-Infektionen erklärt sich - wie schon in den vergangenen Jahren - durch Impflücken, die besonders bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestehen. Die Masern-Impfung in Deutschland wurde in den 1970er Jahren für Kinder eingeführt. Die zunächst niedrigen Impfquoten in der Vergangenheit sorgten zwar dafür, dass zunehmend weniger Menschen an Masern erkrankten, waren aber nicht ausreichend, um die Krankheit dauerhaft zurückzudrängen. So wuchsen Jugendliche und junge Erwachsene heran, die über keinen Impfschutz verfügen und bisher der Krankheit noch entgingen. Die STIKO-Empfehlungen zur Masernimpfung richten sich deshalb nicht nur an Kinder, sondern auch an alle jungen Erwachsenen, die nach 1970 geboren sind und in der Kindheit keine oder nur eine Impfung erhalten haben bzw. bei denen der Impfstatus unklar ist.

Wie wichtig ist die 2. Impfung?

Masern Impfstoffe sind seit den 1970 Jahren weltweit millionenfach eingesetzt worden. Grundsätzlich führt die Masern-Impfung bei einem (immunologisch) gesunden Menschen zu einem wahrscheinlich lebenslang anhaltenden Schutz vor Infektion durch das Masern-Wildvirus. Heute werden Masern-Impfungen immer als Kombinationsimpfung (Mumps-Masern-Röteln +/- Windpocken) durchgeführt. Bei der kombinierten Lebendimpfung kann es vorkommen, dass für eine der drei oder vier Komponenten zufällig keine vollständige Impfantwort entwickelt wird. Unter anderem aus diesem Grund ist es unbedingt erforderlich, dass alle Menschen mindestens zwei MMR-Impfungen erhalten.

Zweimalig geimpfte Menschen sind (wenn immunologisch gesund) üblicherweise lebenslang geschützt.

Tödliche Spätfolgen - was ist „SSPE“?

Die subakute sklerosierende Pan-Enzephalitis (SSPE) ist eine seltene, progressive, immer tödlich verlaufende langfristige Komplikation der Masern-Infektion. Die Latenzzeit zwischen akuten Masern und den ersten Symptome einer SSPE beträgt in der Regel 4 bis 10 Jahre (das Zeitfenster reicht von 1 Monat bis 27 Jahre). SSPE wird durch die intrazerebrale Ausbreitung des Masernvirus, möglicherweise einer defekten Variante, ausgelöst und führt zu einer unaufhaltsamen Zerstörung von Nervenzellen. In allen Fällen, in denen Hirngewebe mittels molekularer Methoden untersucht wurde, wurden ausschließlich Wildtyp-Masern-Virus-Stämme und nie Impfstämme identifiziert. Die genaue Pathogenese der SSPE ist bis heute ungeklärt.

Der klinische Verlauf der SSPE variiert beträchtlich hinsichtlich Symptomen, Dauer und Intensität. Typischerweise werden vier Krankheitsstadien beobachtet. Die Erkrankung beginnt mit Veränderungen der Persönlichkeit und des Verhaltens, ältere Kinder fallen beispielsweise durch Verschlechterung der schulischen Leistungen oder Verlust früher erworbener Fähigkeiten auf. Die zweite Stufe der SSPE ist durch massive, wiederkehrende Myoklonien (Muskelkrämpfe), Krampfanfälle und Demenz gekennzeichnet. In der dritten Phase entwickeln die Patienten Muskelsteifigkeit, extrapyramidale Symptome (Bewegungsstörungen ähnlich Parkinson)und progressive Teilnahmslosigkeit. Der letzte Abschnitt der Erkrankung geht mit (Wach-)Koma, vegetativem Ausfall oder akinetischen Mutismus (Schweigen – Kommunikationslosigkeit) einher. Die Überlebenszeit nach Auftreten der Symptome liegt in der Regel zwischen einem und drei Jahren. Grundsätzlich kann jeder Mensch, der an Wild-Masern erkrankt, später eine SSPE entwickeln. Menschen, die sehr früh als Säuglinge oder Kleinkinder erkranken, haben ein höheres SSPE-Risiko. Es gibt keine Möglichkeit der Behandlung, die SSPE führt unabänderlich zum Tod in Demenz.

Die einzig wirksame und wichtige vorbeugende Maßnahme ist der Schutz vor Masern durch die Masern-Impfung!!!

Wie häufig ist SSPE?

Hierüber gibt es keine eindeutigen Statistiken in Deutschland. Während man früher davon ausging, dass die Häufigkeit  der SSPE bei einem Fall unter 100.000 Maser-Erkrankten liegt, muss  diese Annahme nach neuesten Erkenntnissen wohl deutlich korrigiert werden.

So berichtet eine  im Juli 2013 erschienene Publikation (Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to 2009: A Risk Estimation Katharina Schönberger, Maria-Sabine Ludwig, Manfred Wildner,  Benedikt Weissbrich. PLoS ONE 8(7): e68909. doi:10.1371/journal.pone.0068909), dass die Häufigkeit wesentlich niedriger, nämlich bei einem Fall unter 1.700 bis 3.300 Erkrankungsfällen anzusetzen ist. Menschen, die Masern im frühen Kindesalter durchmachen, haben zudem eine höheres Risiko, später eine SSPE zu entwickeln. Aus dieser Publikation geht auch hervor, dass zwischen 2003 und 2009 insgesamt 31 Menschen mit einer SSPE dokumentiert behandelt wurden. Die Autoren diskutieren ein geringes Unter-Reporting und gehen davon aus, dass wahrscheinlich tatsächlich 39 Fälle in dem genannten Zeitraum aufgetreten sind.

 

Ist eine bundesweite Impfpflicht, wie sie derzeit diskutiert wird, sinnvoll?

Grundsätzlich erlaubt das Infektionsschutzgesetz dem Gesundheitsministerium, für bedrohte Teile der Bevölkerung Schutzimpfungen anzuordnen, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit kann insoweit eingeschränkt werden.

Mir persönlich erscheint die Durchsetzung einer Impfpflicht für Masern in Deutschland schwierig. Für eine aufgeklärte und moderne Gesellschaft sollte das Ausüben von Zwang durch den Staat nur dann in Frage kommen, wenn alle anderen Möglichkeiten versagt haben.

Auch wenn in einigen Umfragen aktuell eine Impfpflicht befürwortet wird, steht die Öffentlichkeit verpflichtenden Maßnahmen in der Regel eher kritisch gegenüber.

Erfahrungen aus Ländern mit Impfpflicht (wie z.B. in den USA vor Schuleintritt) zeigen zudem, dass viele Eltern von Ausnahmeregelungen für ihre Kinder Gebrauch machen und die Impfquoten durch eine solche Pflicht nicht automatisch höher sind. So sind je nach Bundessstaat in den USA bis zu 10% der Kinder von der Masern-Impfung befreit und können deshalb nicht Gemeinschaftseinrichtungen besuchen oder werden bis zum Schulabschluss heimbeschult. Eine Impfpflicht z.B. zum Schuleingang würde in Deutschland auch nicht alle Probleme lösen, weil die Impfquoten bei Kindern bereits auf einem hohen Niveau angekommen sind.

Einige Länder in der europäischen WHO-Region haben bereits seit Jahren die Elimination der Masern und Röteln durch ausreichend hohe Impfquoten erreicht, ohne dass die Bevölkerung einer Impfpflicht unterlag. So liegen die Maser- Impfquoten in Holland, Finnland, Portugal, Schweden, Island und Großbritannien zwischen 92 und 99% und auch Mecklenburg-Vorpommern erreicht seit vielen Jahren Impfraten über 95% für die zweifache Masernimpfung. Die hohen Impfquoten werden durch ausreichende und leicht verfügbare Informationen über Risiken und  Nutzen der Impfung und über die Risiken der Maserninfektion erreicht. Es sind also Überzeugungsarbeit, Aufbau von Vertrauen in die empfehlenden und impfenden Institutionen, gut erreichbare Informationen und wiederholtes Angebot von Impfgelegenheiten, die ohne Zwang zu einer Verbesserung der Impfbereitschaft unserer Bevölkerung führen.

Sachgerechte Informationen und einfache Zugangswege zu Impfungen kann auch bei uns ein erfolgversprechenderer Weg sein. Diese Aufgabe kann nicht alleine durch Kinderärzte/innen, die schon heute wesentlich zu Umsetzung der Impfempfehlungen beitragen, geschultert werden. Es bedarf vielmehr umfassender Anstrengungen des gesamten Gesundheitswesens. Jeder Kontakt muss genutzt werden, um verständlich, nachvollziehbar und vertrauensvoll  über Impfungen aufzuklären. Dies beginnt bei Hebammen und medizinischem Pflegepersonal und umfasst die gesamte Ärzteschaft. Besonders Allgemeinmediziner, Internisten und arbeitsmedizinische Institutionen können dazu beitragen, Impflücken zu identifizieren und zu schließen. Und selbstverständlich muss das Betreuungspersonal in Gemeinschaftseinrichtungen wie auch medizinisches Personal in Praxen, Krankenhäusern und anderen Pflegeeinrichtungen selbst über einen vollständigen Masern-Impfschutz  verfügen – damit schützen sie ihre Patienten und sind in der Impfaufklärung authentisch. Darüber hinaus sollten die Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes gestärkt werden, um intensiver das Impfwesen unterstützen zu können. In vielen Ländern mit erfolgreichen Masern-Impfprogrammen werden Familien regelmäßig durch den öffentlichen Gesundheitsdienst kontaktiert und an ausstehende Impfungen erinnert. Andere Länder wie beispielsweise Australien haben eine sehr erfolgreiche gesundheitliche Begleitung von Kindern und Jugendlichen durch die Einrichtung von speziellen Gesundheitspflegern (School-Nurses) in Schulen  erreicht. Überhaupt sollten vorbeugende Maßnahmen zur Gesundheitserhaltung und gesundheitsbewusste Lebensführung stärkeren Eingang in die Lehrpläne unseres Schulsystems finden.

Eine Masern-Impfpflicht darf immer nur eine Ultima Ratio sein, wenn wirklich keine der angesprochen Maßnahmen zur Kontrolle der Masern führt. Wir haben noch viel Spielraum, unsere Anstrengungen zu intensivieren und die Menschen in diesem Lande zu überzeugen und für Impfungen zu gewinnen.

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