DGKJ-Kolloquium „Qualitätsmanagement in der Pädiatrie“

DGKJ-Vizepräsident Prof. Dr. Zepp
Prof. Herting, Prof. Fusch
Prof. Holl
Dr. Minden
Prof. Tümmler
Dr. von Mackensen
Dr. Ewald
Prof. Mansky

Am 8. März 2012 kamen rund 70 Mitglieder der DGKJ in Berlin-Mitte zusammen, um sich in einem Kolloquium über neue und bewährte Strategien für Qualitätssicherung und –management in der Pädiatrie auszutauschen. Acht Referate gaben Einblicke in unterschiedliche Ansätze zur Bewertung, Analyse und Verbesserung der Versorgungsqualität in der Kinder- und Jugendmedizin.

Den Einstieg in die Thematik gab DGKJ-Vizepräsident Prof. Dr. Fred Zepp mit grundsätzlichen Überlegungen zu den Grenzen aktuell verfügbarer Parameter zur Qualitätsbewertung der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Bei der Definition und Anwendung dieser Instrumente dürften die „entscheidenden Endpunkte aller Bemühungen“ - die Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit von Kindern und Jugendlichen und die langfristig erreichte Lebensqualität - nicht außer Sicht geraten.

Im ersten Vortragsblock ging es zunächst um die aktuelle Situation in der Neonatologie. Mit dem Slogan „Technik ist nicht alles!“ begann Prof. Dr. Egbert Herting aus Lübeck sein Referat über die Qualitätsentwicklung in der Neonatologie, das auch auf die bedeutende Schlüsselrolle des Personals in der Versorgung Frühgeborener einging. Jenseits standardisierter Qualitätskriterien seien es zudem häufig subjektive Faktoren, die z.B. die Elternzufriedenheit bestimmten. Nachsorgeprogramme und die sorgfältige Analyse eines frühen Versterbens von Frühgeborenen nannte Herting als weitere Qualitätskriterien. Trotz aller Fortschritte sei Deutschland angesichts der Frühgeborenensterblichkeit noch nicht so erfolgreich wie die skandinavischen Länder, betonte Prof. Herting, und dies trotz einer höheren Versorgungsdichte und höherer Ausgaben. Er bezog sich u.a. auf die bundesweite Neonatalerhebung des AQUA-Instituts von 2010.

Prof. Dr. Christoph Fusch (Hamilton/Canada) nahm den internationalen Vergleich des „Outcome“, d.h. der Ergebnisqualität der neonatologischen Versorgung, auf. Er präsentierte zunächst Daten einer deutschen und einer kanadischen Klinik im zeitlichen Verlauf, wobei er eindrucksvoll die Effekte einer stärkeren Fokussierung von Qualitätsmanagementinstrumenten darstellen konnte. Anschließend erläuterte er ein auf kanadischen bzw. deutschen Klinikdaten basierendes Allokationsmodell für die Versorgung von Hochrisikofrühgeborenen. Die Auswertung unterschiedlicher Szenarien ergab, dass eine volumenbasierte (Fallzahl-) Methode dem qualitätsorientierten Vorgehen (Morbidität, Mortalität) eindeutig unterlegen ist.  

Die ausgesprochen konstruktive Diskussion dieser Beiträge bestätigte den Bedarf für die Weiterführung eines strukturierten Dialogs unter Moderation von DGKJ und GNPI, der auf Basis der Situation in Deutschland die Fragestellung `Fallzahl versus Qualität´ abbildet. Dieses Projekt sollte auf die Agenda der DGKJ.

Über konkrete klinische Daten referierte Prof. Dr. Reinhard Holl aus Ulm. Er stellte die Kerndokumentation diabeteskranker Kinder und Jugendlicher vor, die 2,4 Millionen Untersuchungstermine in pädiatrischen und internistischen Einrichtungen in Deutschland und in Österreich erfasst. Das EDV-basierte Dokumentationsprogramm für Patienten mit allen Diabetestypen ermöglicht sowohl ein Benchmarking für das einzelne Zentrum wie auch für die Gesamtversorgung und eröffnet teils unerwartete Einblicke (z.B. erfolgt die Transition im Durchschnitt bereits im Alter von 16 Jahren, eine Subgruppe von Patienten wird hier auch über den Transitionsprozess hinaus verfolgt). Herr Holl belegte, dass sich aus dem großen Datenpool viele medizinische Endpunkte und Details zur Therapie und zum Krankheitsverlauf ablesen lassen. Durch die periodische Rezertifizierung u.a. auf Basis der im Register dokumentierten Behandlungsergebnisse wird mittelbar auch eine Qualitätssteigerung der individuellen Zentren erreicht.

Dr. Kirsten Minden aus Berlin stellte die Kerndokumentation von Kindern mit Gelenkrheuma und anderen rheumatischen Erkrankungen vor. Die Erhebung umfasste eine überschaubare Anzahl von Parametern, aber auch eine Patientenbefragung. Neben der Versorgungsforschung ergaben sich daraus auch Informationen für die Entwicklung von Qualitätskriterien sowie Botschaften für die Gesundheitspolitik (so wurden z.B. statt der zu Beginn des Projekts geschätzten 2.000 fast 9.000 betroffene Kinder dokumentiert). Zudem ließen sich auch aktuelle Fragestellungen in die kontinuierliche Erhebung einbinden. Wünschenswert, bislang aber noch nicht etabliert wäre die Entwicklung von konsentierten Behandlungsprotokollen, mittels derer ähnlich wie in der pädiatrischen Onkologie die Durchführung von Therapieoptimierungsstudien möglich würden.

Prof. Dr. Burkhard Tümmler stellte die Qualitätssicherung in der Betreuung von CF-Patienten gemäß dem Motto „Lernen von den Besten“ vor: Die multidimensionalen Auswirkungen der Mukoviszidose wie auch der Therapie auf die Lebensqualität und Prognose der Patienten werden systematisch erfasst. Im bundesweiten Mukoviszidose-Register werden u.a. die Diagnosestellung und CFTR Genotypisierung, Lungenfunktion und BMI, Keimbesiedlung der Lunge und Komplikationen, Altersverteilung, Sterbealter und Todesursachen und auch die Patientenzufriedenheit festgehalten. CF-Zentren, die am Benchmarking Mukoviszidose teilnehmen, kommen regelmäßig zusammen, um das aktuelle Ranking (als Ergebnis der Datenerhebung) mit allen Projektbeteiligten zu diskutieren. Jede teilnehmende CF-Ambulanz erhält einen Bericht über den eigenen Status sowie einen Vergleich mit den anderen Ambulanzen in Deutschland.

Patientenzentriert ist die Datenerhebung, die Dr. Sylvia von Mackensen aus Hamburg vorstellte: Im Fokus ihres Referats stand ein Index der „erlebten Gesundheit“ bei gesunden wie (chronisch) kranken Kindern und Jugendlichen. Mit dem Begriff der “gesundheitsbezogenen Lebensqualität” sollen spezifische Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung und die Auswirkungen verschiedener Behandlungsstrategien erfasst werden, um letztendlich die Versorgungsqualität zu verbessern. Auch hier ergab die Datenfülle eine Reihe neuer Informationen: So ist in Ländern mit einer erwiesen schlechten Versorgung auch das Gesundheitsgefühl von Kindern und Jugendlichen signifikant schlechter als in besser platzierten Regionen. Die Versorgungssituation spiegelt sich in der subjektiven Wahrnehmung der eigenen Gesundheit.  

Kommunikation und Kontrolle als qualitätssichernde Instrumente in der ambulanten Pädiatrie stellte Dr. Dominik Ewald aus Frankfurt/Main vor. Gelungene Kommunikation im Team und das Festlegen von Standards und Abläufen können Fehler im Praxisalltag verringern und die Patientensicherheit erhöhen, betonte Herr Ewald und appellierte zur Beteiligung an Plattformen wie www.cirs-paediatrie.de , um sich gezielt mit Fehlermanagement auseinanderzusetzen und am kollegialen Austausch zu partizipieren. Sein engagierter Vortrag  zeigte, dass in der ambulanten pädiatrischen Versorgung durch die Einführung von Zertifizierungsmaßnahmen, strukturierten Fehleranalysen (CIRS) und regelmäßigen Qualitätszirkeln schon wichtige Instrumente der Qualitätssicherung installiert sind. Wünschenswert aus seiner Sicht ist auch eine stärkere inhaltliche und kommunikative Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor, ein wichtiges Thema, das die DGKJ auf einem zukünftigen Kolloquium zentral aufnehmen wird.

Rege diskutiert wurde der letzte Beitrag des Kolloquiums: Prof. Dr. Thomas Mansky von der TU Berlin (Lehrstuhl Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen) sprach über die Qualitätssicherung in der Pädiatrie und stellte die potentielle Aussagekraft einer Auswertung der vorhandenen Routinedaten der Krankenkassen zur gesundheitlichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen vor. Diese enthalten neben den reinen Krankenhausdaten auch Angaben zu Komplikationen, Folgebehandlungen etc. , ließen sich detailliert aufschlüsseln und würden auch einen Langzeitverlauf nach medizinischen Interventionen sowie eine sektorenübergreifende Betrachtung erlauben. Prof. Mansky könnte mit seiner Arbeitsgruppe in einem gemeinsamen Vorgehen mit Vertretern der Fachgesellschaft konkrete Fragestellungen eruieren, die anschließend in Kooperation mit einer Krankenkasse anhand der vorhandenen Routinedaten zu bearbeiten wären.

Das Kooperationsangebot von Prof. Mansky sehen wir als sehr positiv, da es für die DGKJ die einzige Möglichkeit wäre, die vorhandenen Routinedaten der Krankenkassen für die Pädiatrie zu nutzen. Die Notwendigkeit für einen innerdisziplinären Diskurs, gerade auch bei kontroversen Themen, ist wichtig, um nach einer Diskussion geschlossen nach außen auftreten zu können.

Als Ergebnis des fast siebenstündigen DGKJ-Kolloquiums möchte ich folgende Thesen bzw. Forderungen festhalten:  

1. Patientenregister sind eine sinnvolle Einrichtung, die zur Qualitätskontrolle eingesetzt werden können. Daher sollten diese seitens der Krankenkassen finanziert werden und die Teilnahme dann obligat sein.

2. Grundsätzlich sollte ein strukturierter Dialog zwischen Ärzten verschiedener Kliniken anhand von Outcome-Daten (z.B. aus Patientenregistern) verpflichtend werden, um frühzeitig Qualitätsprobleme in einzelnen Einrichtungen zu erkennen und im kollegialen Austausch (der festzulegenden Regeln folgen sollte) Lösungsansätze aufzuzeigen. Die Neonatologen sind diesem Modell in ihren regionalen Qualitätszirkeln bereits am nächsten.

3. "Good people in bad systems will fail" (von Dr. Ewald verwendetes Zitat von Donald Berwick). Die DGKJ muss die Strukturen, in denen Kinder- und Jugendärzte arbeiten, kritisch hinterfragen, damit Pädiater eine optimale, qualitativ hochstehende Versorgung zum Patienten bringen können. 

4. Die bei Krankenkassen vorhandenen Daten müssen zur wissenschaftlichen Auswertung zwecks Qualitätskontrolle zugänglich sein. Dieser Forderung von Prof. Mansky schließt sich die DGKJ uneingeschränkt an.

Prof. Dr. Norbert Wagner

DGKJ-Präsident

 

Die Referate des DGKJ-Kolloquiums zum Qualitätsmanagement in der Pädiatrie können Sie sich hier online anschauen: