Jahresbericht 2014 der verbändeübergreifende DRG-Arbeitsgruppe der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland

Das DRG-System 2015 - Anpassungen für Kinder und Jugendliche

Für das Jahr 2015 haben sich für die Kinder- und Jugendmedizin im Deutschen DRG-System wieder einige interessante Veränderungen ergeben, die im Folgenden stichwortartig zusammengefasst werden sollen.

Im ICD-10-GM Version 2015 gibt es Differenzierungen von Gerinnungsstörungen (D68, D69) mit Auswirkung auf die Zusatzentgelte ZE2015-97 und ZE2015-98 (Behandlung von Blutern/ Gabe von Gerinnungsfaktoren) sowie eine diesbezügliche Zuordnung von Gerinnungsstörungen des Neugeborenen (P53, P60). Das akute Nierenversagens (N17) wurde neu differenziert.

Die OPS Version 2015 sieht eine neue Differenzierung bei Gastroskopien (1-631, 1-632, 1-635) vor. Die Blutprodukte (Gerinnungsfaktoren, Thrombozytenkonzentrat) und Medikamente wurden auch im Hinblick auf Zusatzentgelte modifiziert. Ferner finden sich einzelne weitere Detailanpassungen, z.B. für die sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie (9-403).

In den Kodierrichtlinien 2015 finden sich keine grundlegenden Neuerungen für die Pädiatrie. Der Vorschlag zur Klarstellung in DKR 1001, dass auch bei Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen (HFNC-System) bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der Atemunterstützung bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist, wurde in die AG Klassifikation des Krankenhausentgeltausschusses der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG als zuständiges Fachgremium auf Bundesebene eingebracht. Eine Änderung in der Kodierrichtlinie wurde nicht vorgenommen, da diesbezüglich keine Einigkeit besteht.

Alterssplits:
Im Rahmen der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems 2015 wird die Abbildung von Kindern mit Hilfe spezieller Alterssplits für Kinder regelmäßig untersucht. Dies führte für 2015 zu insgesamt 215 „Kindersplits“ (+4 gegenüber 2014). Davon sind 80 DRGs „reine Kindersplits“. In weiteren 135 DRGs führt das Kindesalter auch zu einer Höhergruppierung, aber in diesen DRGs erhöhen neben dem Kindesalter den Schweregrad auch andere Attribute, wie Patient Clinical Complexity level (PCCL) oder komplexe Diagnosen/Prozeduren.

Hochaufwendige Pflege von Kindern und Jugendlichen (9-201/9-202):
Die in den OPS Version 2010 aufgenommenen Kodebereiche zur Abbildung von Fällen mit hochaufwendiger Pflege (9-20 Hochaufwendige Pflege von Patienten) wurde seit ihrer Einführung stetig weiter entwickelt. Für den OPS Version 2015 wurden u. A. für die Leistungsbereiche der speziellen Pflege von Kindern und Jugendlichen sowie zum PKMS für die Säuglinge Anträge erneut beim DIMDI Anträge eingereicht. Allerdings betrafen die umgesetzten Neuerungen – wie im Vorjahr – nur Klarstellungen und Vereinheitlichungen von Begriffsdefinitionen. So wurde beispielsweise für die Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen (9-201 Hochaufwendige Pflege von Kindern und Jugendlichen) im Leistungsbereich D (Bewegen/Lagern/Mobilisation) der Lagerungs-/Positionswechsel mindestens 7 x tägl. in Kombination mit weiteren Maßnahmen wie z.B. 2 x tägl. Mobilisation in den Roll-/Lehnstuhl als Pflegeintervention ergänzt. Bereits für den OPS Version 2014 wurde im Kodebereich 9-202 Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern eine weitere Klasse geschaffen für Fälle mit 37 bis 42 Aufwandspunkten. Im Rahmen der kommenden Kalkulation des G-DRG-Systems für 2016 hat das InEK die Möglichkeit differenziertere Analysen hinsichtlich des zugehörigen ZE 131 durchzuführen. Für 2015 liegt die Differenzierung nach Aufwandspunkten unverändert bei „43 bis 129 Aufwandspunkte (2680,16€)“ und bei „mehr als 129 Aufwandspunkte (5032,65€)“.

Verdacht auf Kindeswohlgefährdung:
Im Vorschlagsverfahren 2015 wurde die Abbildung von Fällen mit Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit (1-945) beantragt und vom Institut für Entgeltsysteme (InEK) untersucht. Kodes aus diesem Bereich bilden die standardisierte, multiprofessionelle Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung, -missbrauch und Vernachlässigung ab. Weiterhin sieht der OPS eine Unterscheidung nach 1-945.0 „Ohne weitere Maßnahmen“ und 1-945.1“ Mit Durchführung von mindestens einer spezifisch protokollierten Fallkonferenz“ vor. Da die Prozeduren für den OPS Version 2013 eingeführt wurden, konnte erstmals eine Analyse erfolgen. Im Ergebnis fanden sich laut InEK weniger als 100 Fälle pro Kode in den Daten der Kalkulationskrankenhäuser, die über zahlreiche DRGs streuten und ein uneinheitliches Bild mit gleichermaßen höheren und niedrigeren Kosten je DRG zeigten. „Die Verteilung der Fälle scheint stark kodierabhängig zu sein, ebenso konnte eine Vielzahl von Fehlkodierungen nicht ausgeschlossen werden.“ Die kalkulatorische Ermittlung eines Zusatzentgelts war nicht möglich. Den Selbstverwaltungspartnern wurden Problematik und Analyseergebnisse umfassend vorgestellt, von der Etablierung eines unbewerteten Entgelts für 2015 sahen diese jedoch ab.

Operative Versorgung von Kindern:
Hinsichtlich der operativen Versorgung von Kindern wurden Analysen hochkomplexer Eingriffe, wie beispielsweise der Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von extrakorporal expandierbaren Stangen (OPS-Kode 5-838.e, weitere Differenzierung nach Anzahl der verwendeten Implantate), durchgeführt. Diese Leistung kann seit dem OPS Version 2013 spezifisch verschlüsselt werden und konnte somit in der diesjährigen Kalkulation erstmals analysiert werden. Im NUB-Verfahren wurde die Therapie der Skoliose mittels magnetisch-kontrollierter Stangen bisher mit dem NUB-Status 1 bewertet. Im Ergebnis konnten die OPS-Kodes für die Verwendung von zwei und mehr Implantaten in die DRG I06A Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule mit hochkomplexem Korrektureingriff […] aufgewertet werden. Damit ist dieses Verfahren ab 2015 der Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von vertikalen expandierbaren Titanrippen [VEPTR] (OPS-Kode 5-838.d) gleichgestellt.

Medikamentöse Zusatzentgelte:
Für den Bereich der medikamentösen Zusatzentgelte ist die Schaffung einer neuen Kinderdosisklasse bei zwei neuen unbewerteten Zusatzentgelten (ZE2015-101 Gabe von Mifamurtid, parenteral und ZE2015-102 Gabe von Decitabine, parenteral) zu benennen. Die Definition der Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren (ZE2014-97) und die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren (ZE2014-98) um bestimmte Diagnosen für hämorrhagische Krankheiten beim Neugeborenen (z.B. P60 Disseminierte intravasale Gerinnung beim Feten und Neugeborenen) wurde erweitert.

Teilstationäre DRG-Fallpauschalen für Kinder:
In den Fallpauschalen-Katalog wurden die drei DRG-Fallpauschalen für teilstationäre Dialysen bei Kindern und Erwachsenen unverändert übernommen. Die Fallpauschale für die teilstationäre Dialyse bei Kindern (L90A) konnte wegen Verletzung der Kalkulationsbedingungen nicht bewertet werden.

MDC 15 Neugeborene:
Die Änderungen am Gruppierungsalgorithmus der MDC 15 für die G-DRG-Version 2015 betrafen u.a. wieder die beiden Funktionen „Schweres Problem“ bzw. „Mehrere schwere Probleme beim Neugeborenen“, die in der MDC 15 zahlreiche DRGs definieren. Hinweise im Vorschlagsverfahren gab es hier zu der Diagnose für die Candidose der Haut und der Nägel (B37.2), die in der G-DRG-Version 2014 Bestandteil dieser Funktionen war. Da der korrespondierende Diagnosekode für Neugeborene P37.5 Candidose bei Neugeborenen nicht in den Funktionen enthalten war, ergab sich an dieser Stelle hinsichtlich der Frage, ob der Kode B37.2 überhaupt bei Neugeborenen verschlüsselt werden darf, laut InEK ein gewisses Streitpotential, da je nach Kodierung eine unterschiedliche Eingruppierung resultieren konnte. Es zeigte sich in den durchgeführten Analysen des InEK, dass Fälle mit dem Diagnosekode B37.2 nicht mit höheren Kosten verbunden waren. Dementsprechend erfolgt ab 2015 die Abbildung aufwandsadäquat nicht mehr über die beiden genannten Funktionen.

Ein wichtiges Definitionskriterium für das Erreichen einer operativen Basis-DRG in der MDC 15 ist das Vorhandensein einer OR-Prozedur. Ausgenommen ist hier eine spezifische Liste mit Eingriffen, die als „Nicht signifikante operative Eingriffe beim Neugeborenen“ gewertet werden. In diese Liste aufgenommen wurden wenig aufwendige Prozeduren für die Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici (5-630). Fälle, die ausschließlich eine dieser Prozeduren aufweisen, werden damit zukünftig einer konservativen statt einer operativen Basis-DRG zugeordnet.

Intensivmedizin:
HFNC (High Flow Nasal Cannula) als alleiniges Verfahren ist in der DRG-Logik weiterhin keine Beatmungszeit und triggert nicht in höhere Beatmungs-Schweregrade. Die MDK SEG-4 Kodierempfehlungen bewerten HFNC weder als Beatmungsverfahren/-zeit, noch als Weaning-Methode.

Extremkostenbericht
Der Gesetzgeber hat die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene mit § 17b Abs. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) aufgefordert, das InEK mit der systematischen Ermittlung und Analyse von Kostenausreißern zu beauftragen. Zum 31. Dezember 2014 ist vom InEK erstmals ein sogenannter Extremkostenbericht vorzulegen, in dem die Ermittlung und Analyse von Kostenausreißern aufgearbeitet wird. In diesem Bericht wird transparent und umfassend die Vorgehensweise zur Ermittlung und Analyse von Extremkostenfällen dargestellt sowie nochmals erweitert auch auf verbesserte Abbildungen im G-DRG-System 2015 eingegangen.

Zusatzentgelte (ZE):
Insgesamt wurden 170 ZE definiert (+11 zum Vorjahr), davon bewertete ZE 97 (+2 zum Vorjahr), unbewertete ZE 73 (+9 zum Vorjahr).

Bewertete Zusatzentgelte:
2x Änderung der ZE-Nr. zur Vereinheitlichung der Dosisklassen bei verschiedenen Formen von Thrombozytenkonzentraten (ZE146, ZE147), 4x neue ZE-Nr. bereits bekannter Medikamente zur Abgrenzung neuer Applikationsformen (Rituximab iv, ZE148; Trastzumab iv, ZE149; Posaconazol oral Suspension, ZE150; Abatacept iv, ZE151).

Nicht bewertete Zusatzentgelte:
4x NEU für neue Applikationsformen von Medikamenten, die ansonsten bewertetes ZE auslösen (Rituximab sc, ZE2015-103; Trastzumab sc, ZE2015-104; Posaconazol oral Tabletten, ZE2015-105, Abatacept sc, ZE2015-106); 2x NEU aus NUB-Verfahren (z.B. Mifamurtid, ZE 2015-101).

Das Deutsche DRG-System ist auch 12 Jahre nach dessen Einführung ein „lernendes System“, in dem die besonderen Bedürfnisse der Abbildung pädiatrischer Leistungen Eingang gefunden haben, implementiert wurden und jährlich neue Modifikationen erfahren. Nur durch die fortgesetzte und kontinuierliche Präsenz und Einbringung von pädiatrischer Fachexpertise in die InEK-Entscheidungsprozesse wird es möglich sein, auch in Zukunft die speziellen und notwendigen Aufwandsstrukturen der Kinder- und Jugendmedizin im dem Kostenerstattungssystem abzubilden und zu optimieren. Hierfür ist es extrem wichtig, dass OPS-Kodes, die noch nicht mit einem Entgelt belegt sind, z. B. 1-945 Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit, insbesondere in den Kalkulationskliniken konsequent kodiert werden.


Univ.-Prof. Dr. Matthias Kieslich

Dr. Nicola Lutterbüse