Jahresbericht 2016 der Screeningkommission

Im aktuellen Berichtszeitraum hat unsere Kommission ihre Arbeiten zur Begleitung der Einführung des Sreenings auf CF, Beurteilung neuer Zielerkrankungen sowie zu zentralen Themen wie Qualitätssicherung und Tracking intensiv fortgesetzt.

Der Erfolg jedes Screeningprogrammes hängt wesentlich davon ab, dass die Population der Neugeborenen möglichst vollständig erreicht wird und alle kontrollbedürftigen Screeningbefunde umgehend kompetent abgeklärt werden. Im Rahmen der Qualitätssicherung erfolgen durch die Deutsche Gesellschaft für Neugeborenenscreening (DGNS) jährliche Evaluationen des Screeningprozesses für ganz Deutschland. Dabei zeigt sich, dass kontrollbedürftige Befunde bei ca. 18 % der im Stoff wechsel- und Hormonscreening und sogar bei ca. 40 % der beim Hörscreening primär auff älligen Kinder nicht überprüft werden, wenn sie nicht angemahnt werden (Tracking). Trotz dieser eindrucksvollen Daten existieren derzeit nur in drei Bundesländern Trackingzentralen für das Stoff wechsel- und Hormonscreening, für das Hörscreening in dreizehn Bundesländern, allerdings auch nicht in allen flächendeckend. Leider schieben sich die Ländergesundheitsministerien und das Bundesgesundheitsministerium seit Jahren zu dieser Frage den Schwarzen Peter zu, ohne eine Lösungsmöglichkeit aufzuzeigen. Ein bundesweites flächendeckendes Tracking bleibt die vordringlichste Aufgabe zur Verbesserung des Neugeborenenscreenings.

Sieben Jahre nach unserer ersten Stellungnahme zum CF-Screening erfolgte im August 2015 die positive Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Einführung im Spätsommer 2016. Dieses stellt eine erhebliche Verbesserung der Diagnostik von jungen CF-Patienten dar und eröffnet die Perspektive präventiver Therapien. Aktuell sind von Mitgliedern der Screeningkommission verfasste Beiträge zu den Grundlagen und praktischen Abläufen zum CF-Screening in pädiatrischen (Monatsschrift Kinderheilkunde, Kinder- und Jugendarzt) und gynäkologischen Zeitschrift en (GEFRA, Frauenarzt, Gynäkologe) im Druck oder bereits erschienen. Das vom G-BA festgelegte CF-Screeningprotokoll nahm die Ergebnisse der deutschen IRT/PAP-Studien in Dresden und Heidelberg auf und schreibt ein 3-stufiges Verfahren mit Bestimmung von IRT, gefolgt von PAP (second tier) und schließlich Untersuchung auf 31 CF-auslösende Mutationen (third tier) vor. Der vom G-BA beschlossene Screeningalgorithmus wurde in dieser Form bislang nirgends eingesetzt. Nach dem jetzt vorgeschlagenen Protokoll – ein sog. „Safety-Net“-Verfahren – entstehen sehr viel mehr falsch positive Befunde als bei anderen Algorithmen, was vermehrte Schweißteste und möglicherweise auch unnötige genetische Konsultationen bzw. gar intensive genetische Untersuchungen bedingt. Dies könnte die Akzeptanz des Screenings bei den Eltern und Kollegen beeinträchtigen. Leider zeigen sich in der konkreten Umsetzung weitere Schwierigkeiten. Die Aufklärung der Eltern, die Einverständniserklärungen, die Befundübermittlung und die Initiierung der Konfirmationsdiagnostik müssen von denen der bisherigen Zielerkrankungen des Neugeborenenscreenings abweichen, was für Geburtshelfer, Hebammen, Pädiater und Hausärzte neue zusätzliche Aufgaben bedeutet. Die Finanzierung und damit auch das Recht von GKV-Versicherten auf ein Screening im ambulanten Bereich sind bislang nicht geregelt. Da es in Deutschland kein flächendeckendes Tracking-System gibt, muss jeder Beteiligte in der Informationskette vom Labor über den Einsender bis zu den CF-Zentren einem positiven Screeningergebnis nachgehen, bis die Diagnose CF bestätigt oder ausgeschlossen wurde. Wir hoffen, dass spätestens 3 Jahre nach Einführung des jetzt beschlossenen Protokolls eine Evaluation erfolgen wird, und diese dann zu Verbesserungen im Algorithmus führen wird. Vor diesem Hintergrund ist eine enge Kooperation der Screeninglaboratorien mit den Kollegen, die die weiterführende Diagnostik der Patienten mit positivem CF-Screeningbefund durchführen, besonders wichtig. Für die Qualitätssicherung und eine valide Evaluation benötigen die Screeninglabore unbedingt die Ergebnisse der Konfirmationsdiagnostik. Formulare für die Rückmeldung können auf der Homepage der DGNS herunter geladen werden (www.screening-dgns.de).

Das Screening auf angeborene Immundefekte (severe combined immunodeficiency, SCID) für Deutschland durchläuft in diesem Jahr im Auftrag des G-BAs ein Beurteilungsverfahren im Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Im Zwischenergebnis kommt das IQWIG zu dem Schluss, dass das Neugeborenenscreening auf schwere kombinierte Immundefekte (SCID-Screening) in Kombination mit einer infektionsprophylaktischen Therapie, die in eine kurative Therapie mündet, einen Anhaltspunkt für einen Nutzen zeigt. Dennoch wurde keine eindeutig positive Nutzenbewertung für das Screening oder zumindest ein Pilotprojekt abgegeben. Die Qualität der Datenlage, relativ kleine Fallzahlen und das weitgehende Fehlen prospektiver Studien wurde als unzureichend erachtet. Der Endbericht wird für Anfang 2017 erwartet.

Noch negativer fiel das Zwischenurteil des IQWIG zur Früherkennung der Tyrosinämie Typ I mittels Tandem-Massenspektrometrie aus und erklärte im Fazit Nutzen oder Schaden des Neugeborenenscreenings mangels aussagekräftiger Evidenz für unklar und damit das Ergebnis eines Screenings für nicht bewertbar. Dieser Einschätzung können wir unter Kenntnis der relevanten Literatur nicht folgen. Tatsächlich gibt es keine vergleichenden Kohortenstudien von Screening vs. Nichtscreening, sondern nur retrospektive Kohortenstudien. Nachdem in diesen Kohortenstudien weltweit überzeugend positive Effekte auf Morbidität und Mortalität bei gescreenten versus ungescreenten Patienten und wiederum auch die besseren Ergebnisse bei früh versus später diagnostizierten Patienten nachgewiesen wurden, wäre eine vergleichende Kohortenstudie Screening vs. Nichtscreening inzwischen unethisch. Die Screeningkommission wird sich daher weiterhin für ein Screening auf Tyrosinämie I mittels Tandem-Massenspektrometrie einsetzen.

Leider gab es auch für die Einführung des Neugeborenenscreenings auf Sichelzellkrankheiten im vergangenen Jahr wenig Fortschritte, obwohl die Zahl der Neudiagnosen seit Jahren kontinuierlich steigt. Durch den erheblichen Flüchtlingszustrom gab es zuletzt einen akuten, aber nicht exakt quantifizierbaren Anstieg der Patientenzahlen. In drei Pilotprojekten der Screeninglabore in Berlin, Hamburg und Heidelberg fanden sich insgesamt 24 an einer Sichelzellkrankheit erkrankte Neugeborene mit Inzidenzen von 1:2500 (Berlin und Hamburg, „Ballungsgebiet“) bis zu 1:12.000 (Baden-Württemberg, „Flächenstaat“).

Als letztem größerem Themenkomplex widmeten wir uns der Wertigkeit einer Hypothyreose entsprechenden Laborkonstellation bei Frühgeborenen. Diese Konstellation wird bei 1 von 800 Frühgeborenen erhoben, persistiert allerdings nur bei einem Viertel. Für die Kommissionsmitglieder ergibt sich aufgrund der Datenlage keine Notwendigkeit, mit der Behandlung vor der 32. SSW zu beginnen, wenn der TSH Spiegel nicht massiv erhöht ist. Dieses ist bei den als permanent hypothyreot einzustufenden Frühgeborenen der Fall. Gleichzeitig wird als Konsequenz empfohlen, die Praxis eines zweiwöchigen Screeningrhythmusses bei Frühgeborenen zu beenden und das Screening konsequent entsprechend der Richtlinie nach der 32. SSW und 5 Tage nach Medikation mit Katecholaminen, Steroiden oder Transfusion zu wiederholen.

Insgesamt sieht die Screeningkommission die langen Verfahrenszeiten bis zur Einführung neuer Screeningverfahren bzw. -krankheiten sehr kritisch. Es besteht die Notwendigkeit, gleichzeitig mehrere Konzepte für ein Screening auf weitere Zielerkrankungen zu evaluieren: Screening auf angeborene Immundefekte, Sichelzellkrankheiten sowie weitere angeborenen Stoffwechselerkrankungen wie Tyrosinämie I. Darüber hinaus gibt es für alle diese Erkrankungen gemeinsame Besonderheiten: sehr kleine Zahlen bei dramatischen Behandlungseffekten, aber so gut wie immer fehlende vergleichende Kohortenstudien Screening vs. Nichtscreening mit ausreichenden Fallzahlen, übrigens bis heute auch bei der Phenylketonurie oder der angeborenen Hypothyreose. Daher wird das IQWIG seinen Grundsätzen folgend auch weiterhin zu ablehnenden Stellungnahmen kommen. Das Desiderat einer Durchführung von Pilotstudien bis für die seltenen Erkrankungen eine Evidenz in Deutschland erreicht ist, ist nicht akzeptabel, wenn Behandlungen existieren, die gesichert die Mortalität verhindern bzw. den Verlauf entscheidend verbessern und viele Länder dieses Screening seit langem eingeführt haben (wie z. B. bei der Sichelzellkrankheit). Die Screeningkommission hat darum begonnen, eine Bestandsaufnahme und Stellungnahme darüber zu erstellen, welche Parameter in absehbarer Zeit in Deutschland gescreent werden könnten und sollten. Ziel ist eine parallele Beantragung und Bearbeitung mehrerer potentieller Screeningverfahren mit Ergebnissen hoffentlich in einem endlichen Zeitfenster.  

Prof. Dr. G. F. Hoffmann, Heidelberg
Sprecher