Stellungnahmen

In ihren Stellungnahmen gibt die DGKJ offizielle Empfehlungen zu bestimmten Themen der Kinder- und Jugendmedizin. Die Stellungnahmen der DGKJ bzw. der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ), die hier ebenfalls veröffentlicht werden, gründen auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und werden von den einzelnen, fachlich zuständigen Kommissionen bzw. Sachverständigen erarbeitet.

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Hinweise zur Zubereitung und Handhabung von Säuglingsnahrungen

03.03.2004

Eine inadäquate Zubereitung und Handhabung von Säuglingsnahrungen kann vor allem bei jungen Säuglingen gesundheitliche Schäden hervorrufen. Deshalb gibt die Ernährungskommission hier Empfehlungen, die sich auf Belastungen durch hohe Nitrat-, Kupfer-oder Bleigehalte des zur Zubereitung verwandten Wassers sowie auf mögliche Infektionsrisiken beziehen.

Qualität des zur Zubereitung verwandten Trinkwassers

Für die Zubereitung von Säuglingsnahrung soll grundsätzlich frisch aus der Leitung entnommenes Trinkwasser eingesetzt werden. Dabei soll nicht "Standwasser" genommen werden, also Wasser, das mehrere Stunden in den Hausleitungen gestanden hat, sonden Fliesswasser, das nach Ablaufen des Standwassers kalt gewonnen wird. Wasser aus haushaltsüblichen Wasserfiltern soll nicht verwandt werden, da durch Wasserfilter Keimzahlen und Fremdstoffkonzentrationen erhöht werden können. 

Dem Grundsatz des vorbeugenden Gesundheitsschutzes entsprechend sollen Säuglingsnahrungen aus Trockenmilchprodukten nicht mit Trinkwasser zubereitet werden, welches durch erhöhte Gehalte an Nitrat (>50 mg/L), Blei, Kupfer oder andere toxische Substanzen belastet ist (1). Wasser, das durch Bleileitungen geleitet wurde, darf grundsätzlich nicht für die Säuglingsernährung verwandt werden (2-4). Wasserleitungen aus Blei finden sich noch in vielen Altbauten. Wasser, das über mehrere Stunden in Kupferleitungen gestanden hat, kann sehr hohe Kupfergehalte aufweisen und sollte nicht verwandt werden, da bei hoher Kupferzufuhr besonders in den ersten Lebensmonaten die Gefahr einer Lebertoxizität besteht (5-7). Wasser aus Kupferrohrleitungen oder Kupfer-Warmwasserboilern sollte generell nicht verwandt werden, wenn es einen pH-Wert unter 7,3 (Wasserhärtebereich 4) bis unter 7.0 (weichere Wasser) hat. Besonders hohe Kupfergehalte wurden bei nicht-überwachten Hausbrunnen und nach der Neuinstallation von ungeschützten Kupferrohren beobachtet. Die örtlichen Wasserversorger können Angaben zur Qualität des von ihnen abgegebenen Wassers machen. Bei Verwendung von abgepacktem Wasser ist kohlensäurearmes (sog. stilles) Wasser mit dem Hinweis „geeignet für die Zubereitung von Säuglingsnahrung“ auszuwählen.

Potentiell pathogene Erreger in Trockenmilch-Säuglingsnahrung 

Säuglingsnahrungen in Form von Trockenmilchprodukten sowie UHT-Produkte sind keimarm, aber nicht steril. Getrocknete Milchnahrungen enthalten regelmäßig geringe Keimzahlen potentiell pathogener Bakterien, besonders Enterobacter spp. In 141 Proben getrockneter Säuglingsmilch aus 13 Ländern fanden sich in 53,5 % Enterobacter spp. und in 14 % der als besonders pathogen angesehene Enterobacter sakazakii (früher bezeichnet als gelb pigmentierte Enterobacter cloacae), wenngleich in keinem Fall die durch Standards der WHO und der Europäischen Kommission festgelegten zulässigen maximalen Keimzahlen überschritten wurden (8). Zubereitete und erwärmte Milchnahrung ist besonders bei Temperaturen von 25-45oC ist ein sehr guter Nährboden für Enterobacter und andere Keime (9). Die Vermehrung von Enterobacter sakazakii in zubereiteter Milchnahrung kann bei Säuglingen vor allem in den ersten Lebenswochen septische Infektionen, schwere Meningitiden und Hirnabszesse sowie nekrotisierende Enterocolitiden hervorrufen, die auf Säuglingsstationen auch epidemieartig auftraten (9,10-16).Diese Enterobacter sakazakii-Infektionen sind mit hoher Mortalität von 33-80 % und bei überlebenden Kindern mit häufigen neurologischen Schäden behaftet (9, 11, 17-20). Bei infantilen Enterobacter sakazakii-Infektionen wurde wiederholt die Übereinstimmung der in Milchpulver und in Blut oder Liquor gefundenen Enterobacter sakazakii Stämme nachgewiesen und damit eine Verursachung durch Keime aus der Milch belegt (10-14, 21, 22). Ursache von Infektionen war auch verunreinigte Milchnahrung durch kontaminierte, zur Zubereitung verwandte Utensilien wie Mixer und Löffel sowie eine längere Aufbewahrung zubereiteter Milch in Flaschenwärmern, wodurch die Keimvermehrung gefördert wird.(12, 23, 24). 

Ein besonders hohes Risiko für Enterobacter sakazakii-Infektionen besteht nach den vorliegenden Beobachtungen für gesunde Neugeborene und junge Säuglinge in den ersten zwei Lebensmonaten, für Frühgeborene sowie für andere abwehrgeschwächte Kinder (19). Besonders für diese Risikogruppen müssen die Bedingungen der Herstellung, Zubereitung und Handhabung der Milchnahrung so gewählt werden, dass die Belastung der Milchnahrung mit potentiell pathogenen Keimen so weit als möglich reduziert wird. Enterobacter sakazakii ist einer der am wenigsten hitzempfindlichen Enterobakterien, zur Inaktivierung in Säuglingsnahrung sind hohe Temperaturen ab etwa 60oC erforderlich (25). Auch eine Erhitzung der zubereiteten Milch durch Mikrowellen auf Temperaturen um 80-90oC führt zur weitgehend Abtötung pathogener Mikroorganismen (26), jedoch besteht besonders bei ungleichmässiger Erwärmung das Risiko der Unterschätzung der Milchtemperatur mit Auftreten schwerer kindlicher Verbrennungen an Gaumen und Speiseröhre (27, 28). Da sich Keime in Milchnahrung bei Raumtemperatur rasch vermehren können, wurde empfohlen, aus Pulver zubereitete Milchnahrung sowie geöffnete Flüssignahrung nicht länger als 4 Std. der Raumtemperatur auszusetzen (29).

Empfehlungen zur Zubereitung von Säuglingsnahrungen aus Trockenmilchprodukten

 

Wasserqualität

1. Zur Zubereitung von Säuglingsnahrungen soll grundsätzlich frisch aus der Leitung entnommenes Trinkwasser ohne Verwendung von Wasserfiltern eingesetzt werden.

2.Trinkwasser (Leitungswasser) zur Zubereitung von Säuglingsnahrungen soll arm an Nitrat (<50 mg L) sein.  

3. Trinkwasser aus Bleileitungen darf nicht für die Säuglingsernährung verwandt werden.

4.  Bei Vorhandensein von Kupferleitungen soll Wasser zur Zubereitung von Säuglingsnahrungen frisch aus dem Kaltwasserhahn entnommen werden. In der Leitung über Nacht abgestandenes Wasser soll man solange ablaufen lassen, bis fühlbar kälteres Zentralwasser erscheint (in Ein- bis Zweifamilienhäusern etwa 10 L, in Mehrfamilienhäusern u. U. über mehrere Minuten ablaufen lassen; das Ablaufwasser kann für andere Zwecke wie z. B. Blumengießen genutzt werden). Nicht für die Zubereitung von Säuglingsnahrung geeignet sind durch Kupferrohrleitungen oder Kupfer-Warmwasserboiler geleitete Wasser mit einem Härtebereich 4 und einem pH-Wert unter 7,3 bzw. weichere Wasser mit pH-Wert unter 7.0. Kupfergeschirr ohne Innenbeschichtung aus Zinn oder Edelstahl soll nicht für die Zubereitung von Säuglingsnahrung eingesetzt werden.

5.  Bei möglichen hohen Nitrat-, Blei- oder Kupfergehalten des Trinkwassers sollte für die Säuglingsernährung abgepacktes "stilles" Wasser mit der Bezeichnung "zur Zubereitung von Säuglingsnahrung geeignet“ verwandt werden.

Infektionsvorbeugung:

6.  Säuglingsnahrung in Pulverform ist jeweils unmittelbar vor der Mahlzeit frisch zuzubereiten. Die angerührte Nahrung soll sofort auf Trinktemperatur abgekühlt und unmittelbar verfüttert werden. Nicht verbrauchte Nahrungsreste sollen nicht bis zur folgenden Mahlzeit aufgehoben werden, sondern sind zu verwerfen.

Zusätzliche Empfehlungen für Klinikbedingungen: 

7.  Über die Berücksichtigung der o. g. Gesichtspunkte hinaus sollte für in Kliniken betreute Neu- und Frühgeborene die bevorzugte Verwendung von sterilen, trinkfertig portionierten Flüssignahrungen erwogen werden.

8.  Die Zubereitung und Handhabung von Milchnahrungen in Kliniken und Säuglingsheimen durch geschultes Personal ist strikt an Hygienerichtlinien zu orientieren, die schriftlich vorliegen sollen. Milchnahrungen sind nach der Zubereitung bis zur Verwendung gekühlt bei 4-8°C aufzubewahren. Eine Erwärmung auf Trinktemperatur soll unmittelbar vor der Fütterung erfolgen, nicht verfütterte Restmengen sind zu verwerfen. Flaschenwärmer sind zur längeren Aufbewahrung der Milch ungeeignet. Zubereitete Milch sollte nicht länger als 4 Stunden der Raumtemperatur ausgesetzt sein, bei protrahierter Fütterung oder bei der Dauersondierung sollten Restmengen nach 4 Stunden verworfen und durch frische Milch ersetzt werden. 

Literatur

1. Hilbig A, Kersting M, Sichert-Hellert W. Measured consumption of tap water in German infants and young children as background for potential health risk assessments: data of the DONALD Study. Food Addit Contam. 2002 Sep;19(9):829-36.  
2. Baum CR, Shannon MW. The lead concentration of reconstituted infant formula. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(4):371-5.  
3. Bouman HG, Kleinjans JC. [Blei im Trinkwasser: ein Risiko für flaschenernährte Säuglinge; auf Niederländisch] Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Jun 27;142(26):1524.
4. Müller L, Dieter HH. Blei im Trinkwasser – Bestimmung eines neuen Grenzwertes und das Problem der Bleileitungen. Gesundheitswesen. 1993 Oct;55(10):514-20
5. Araya M, Koletzko B, Uauy R. Copper deficiency and excess in infancy: developing a research agenda. J Pediatr Gastro Nutr 2003;422-429
6. Dieter HH, Schimmelpfennig W, Meyer E, Tabert M. Early childhood cirrhoses (ECC) in Germany between 1982 and 1994 with special consideration of copper etiology. Eur J Med Res. 1999 Jun 28;4(6):233-42.  
7. Zietz BP, Dieter HH, Lakomek M, Schneider H, Kessler-Gaedtke B, Dunkelberg H. Epidemiological investigation on chronic copper toxicity to children exposed via the public drinking water supply. Sci Total Environ. 2003 Jan 20;302(1-3):127-44.  
8. Muytjens HL, Roelofs-Willemse H, Jaspar GHJ. Quality of powdered substitutes for breat milk with regard to members of the family Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 1988;26:743-6
9. Nazarowec-White M, Farber JM. Enterobacter sakazakii: a review. Int J Food Microbiol 1997;434:103-113 
10. van Acker J, de Smet F, Muyldermans G, Bougate A, Naessens A, Lauwers S. Outbreak of necrotizing Enterobacter sakazakii in powdered milk formula. J Clin Microbiol 2001; 39:293-297 
11. Biering G, Karlsson S, Clark NC, Jonsdottir KE, Ludvigsson P, Steingrimsson O. Three cases of neonatal meningitis caused by Enterobacter sakazakii in powdered milk. J Clin Microbiol 1989;29:2054-2056
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25. Nazarowec-White M, Farber JM. Thermal resistance of Enterobacter sakazakii in reconstituted dried-infant formula. Int J Food Microbiol 1997;24:9-13 
26. Kindle G, Busse A, Kampa D, Meyer-Konig U, Daschner FD. Killing activity of microwaves in milk. J Hosp Infect 1996;33:273-8
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