Screening-Kommission



Screening-Kommission

Jahresbericht 2017

Im Berichtszeitraum hat unsere Kommission ihre Arbeiten zur Begleitung der Einführung des Sreenings auf CF, Beurteilung neuer Zielerkrankungen, insbesondere Tyrosinämie Typ I, SCID, Cystinose und Spinale Muskelatrophie sowie zu zentralen Themen wie Qualitätssicherung und Tracking intensiv fortgesetzt.

Neun Jahre nach unserer ersten Stellungnahme zum CF-Screening erfolgte im Herbst 2016 die verbindliche Einführung.

Schwierigkeiten in der konkreten Umsetzung ergaben sich für einige Monate durch das Fehlen einer EBM-Ziffer und damit der Finanzierung im GKVBereich. Unterschiedlich ist bislang das Vorgehen der einzelnen Zentren für das CF-Screening bei Geburten zwischen der 32. Schwangerschaftswoche und der 37. SSW.

Grundsätzlich ist festgelegt, dass bei Frühgeborenen, die vor der vollendeten 32. SSW zur Welt kommen, nach der korrigierten 32. SSW noch einmal eine Screeningkarte abgenommen wird. Zeigt auch diese ein positives Resultat, muss das Kind einen Schweißtest im Rahmen der Konfirmationsdiagnostik erhalten. In diesem Lebensalter und bei dem Gewicht, welches Frühgeborene zu dieser Zeit haben, ist jedoch die Durchführung eines korrekten Schweißtests nahezu unmöglich. Hier ist zu überlegen, ob eine weitere Kontrollkarte (z. B. nach der 36. SSW) angefordert werden soll.

Die Wertigkeit einer weiteren Screeninguntersuchung auf IRT (und auch auf PAP) zu diesem Zeitpunkt ist jedoch bisher nicht klar und muss deshalb evaluiert werden. Da der Behandlungsbeginn bei Mukoviszidose weniger zeitkritisch als bei den Zielkrankheiten des erweiterten Neugeborenen-Screenings und der Screeningalgorithmus ein anderer ist, sieht der G-BA vor dem Hintergrund des Gendiagnostikgesetzes eine eigene Aufklärung und die Einverständniserklärungen der Eltern für das CF-Screening vor. Da es in Deutschland kein flächendeckendes Tracking-System gibt, muss jeder Beteiligte in der Informationskette vom Labor über den Einsender bis zu den CF-Zentren einem positiven Screeningergebnis nachgehen, bis die Diagnose CF bestätigt oder ausgeschlossen wurde. Schließlich entstehen nach dem jetzt vorgeschriebenen Protokoll – ein sog. Fail-Safe-Verfahren – relativ viele positive Befunde, was vermehrte Schweißteste und möglicherweise auch unnötige genetische Konsultationen bzw. gar intensive genetische Untersuchungen bedingt.

Wir hoffen, dass spätestens 3 Jahre nach Einführung des jetzigen Protokolls eine Evaluation erfolgen wird, und diese dann zu Verbesserungen im Algorithmus führen wird. Vor diesem Hintergrund ist eine enge Kooperation der Screeninglaboratorien mit den Kollegen, die die weiterführende Diagnostik der Patienten mit positivem CF-Screeningbefund durchführen, besonders wichtig. Für die Qualitätssicherung und eine valide Evaluation benötigen die Screeninglabore unbedingt die Ergebnisse der Konfirmationsdiagnostik. Im vergangenen Sommer hatte das IQWIG das Screening auf Tyrosinämie Typ I mittels Tandem-Massenspektrometrie evaluiert und erklärte im Fazit den Nutzen mangels aussagekräftiger Evidenz für nicht bewertbar. Tatsächlich gibt es keine vergleichenden Kohortenstudien von Screening vs. Nichtscreening, sondern nur retrospektive Kohortenstudien. Nachdem in diesen Studien jedoch weltweit überzeugend positive Effekte auf Morbidität und Mortalität bei gescreenten versus ungescreenten Patienten und wiederum auch die besseren Ergebnisse bei früh versus später diagnostizierten Patienten nachgewiesen wurden, wäre eine vergleichende Kohortenstudie Screening vs. Nichtscreening inzwischen unethisch.

Im Frühjahr 2017 erfolgten dann nochmalige ausführliche und abschließende Beratungen im G-BA, bei denen in der Gesamtschau hoffentlich der Nutzen eines Screenings auf Tyrosinämie Typ I im Verbund mit dem klassischen Stoffwechselscreening überzeugend herausgearbeitet werden konnte. Es ist zu hoffen, dass dieses Screening im Jahre 2018 eingeführt wird.

Die Screeningkommission sieht die langen Verfahrenszeiten bis zur Einführung neuer Screeningverfahren zunehmend kritisch.

Das Screening auf angeborene Immundefekte (severe combined immunodeficiency, SCID) für Deutschland wird ebenfalls aktuell im G-BA beraten. Die Evidenz für die Verwendung von T-Cell receptor excision circles (TRECs) zum Screening auf eine angeborene schwere T-Zell Defizienz/SCID ist dabei hoch. Aus den USA liegen Daten von > 5 Millionen prospektiv gescreenten Kindern vor. Nach wie vor gibt es jedoch international kein prospektives Screening, das die Bedeutung von Kappa-deleting recombination excision circles (KRECs) zur Verbesserung des TREC-Screenings (z. B. Erhöhung der Sensitivität) oder Identifikation von Kindern mit behandlungsbedürftiger schwerer B-Zell-Lymphopenie (z. B. M. Bruton) sicher abschätzen lässt. Zwei Pilotscreenings in Andalusien und Schweden haben bei der Verwendung von KRECs insbesondere Kinder mit transienter B-Zell-Lymphopenie (bei immunsuppressiver Therapie der Mütter in der Schwangerschaft) identifiziert. Im Falle eines kombinierten prospektiven TREC/KREC Screenings sollte die Bedeutung der zusätzlichen KREC-Analyse daher in einer Pilotphase (z. B. 2 Jahre) evaluiert werden.

Weitere Erkrankungen, mit denen sich die Screeningskommission beschäftigte und insgesamt jeweils gute Grundlagen zur Einführung in das Regelscreening sieht, sind das Screening auf Spinale Muskelatrophie und auf Cystinose. Die Spinale Muskelatrophie mit einer Inzidenz von 1:10.000 Neugeborenen ist die häufigste genetische Todesursache im frühen Kindesalter. Säuglinge mit SMA Typ I sind zunächst asymptomatisch und entwickeln in den ersten Lebensmonaten eine rasch progrediente Muskelschwäche. Erste spezifisch wirkende Medikamente zur Behandlung der SMA wurden zugelassen. Ein früher Therapiebeginn scheint besonders erfolgversprechend zu sein.

Eine vergleichbare Konstellation eines zuverlässigen Screeningansatzes, welcher bei früher Diagnose und Therapiebeginn zu einem langfristig verbesserten Outcome führt, liegt für die Cystinose vor. Für beide Krankheiten müsste erstmals flächendeckend nach Mutationen gescreent werden.

Als übergeordnetes Problem des Neugeborenenscreenings sehen wir die Akkumulation der für die unterschiedlichsten Screeningverfahren konzipierten ausführlichen Einwilligungserklärungen, die immer schwerer händelbar sind: So umfasst beispielsweise die Einwilligungserklärung für das Pulsoxymetriescreening 8 Seiten, zusätzlich zu den Einwilligungserklärungen für das Stoffwechselscreening, für Hörscreening und CF-Screening. Die hier diskutierten zusätzlichen Screeningprogramme würden noch dazu kommen. Es stellt sich die Frage, wie realistisch dann noch eine inhaltlich gute Aufklärung ist.

Schließlich sieht die Screeningkommission die langen Verfahrenszeiten bis zur Einführung neuer Screeningverfahren zunehmend kritisch.

Aktuell müssen gleich mehrere Konzepte evaluiert werden: Screening auf angeborene Immundefekte und Tyrosinämie I, die Sichelzellkrankheiten, weitere Stoffwechselerkrankungen, spinale Muskelatrophie, Cystinose, etc.

Um eine umfassende und dennoch zeitlich absehbare Bearbeitung zu erreichen, könnte ein Ansatz gewählt werden, welcher vor mehreren Jahren in den USA entwickelt und in 2015 erfolgreich in Belgien und den Niederlanden adaptiert wurde. Dabei werden mehrere potentielle Zielerkrankungen von einem interdisziplinären Gremium mithilfe einer „Multiple Criteria Decision Analysis“ gemeinsam vergleichend beurteilt. Dabei werden unterschiedliche Perspektiven, z. B. Ethik, Selbsthilfe, Labor, Spezialisten, Kassen, im Dialog gewichtet (http://kce.fgov.be/publication/report/multi-criteria-decision-analysis- to-select-priority-diseases-for-newborn-blood-sc).

Dieses Verfahren empfiehlt die Screening-Kommission auch für Deutschland.

Prof. Dr. G. F. Hoffmann
Sprecher der Screening-Kommission

Screening-Kommission

Sprecher:
Prof. Dr. Georg F. Hoffmann (Heidelberg)

Mitglieder:
Dr. Oliver Blankenstein (Berlin)
Prof. Dr. Jutta Gärtner (Göttingen)
Prof. Dr. Orsolya Genzel-Boroviczény (München)
Dr. Burkhard Lawrenz (Arnsberg)
Dr. Uta Nennstiel (Dachau)
Prof. Dr. Rainer Rossi (Berlin)
PD Dr. Olaf Sommerburg (Heidelberg)
Dr. Carsten Speckmann (Freiburg)