Finanzierung Kinderkliniken

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) setzt sich für die bestmögliche gesundheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen ein. Ihr gehören über 20.000 Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte an. Die DGKJ vertritt die Pädiatrie in Fachkreisen, in der Politik und in der Öffentlichkeit.

Hier bezieht die DGKJ Stellung zu den Folgen des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG), das noch in der Legislatur 2021-2024 verabschiedet wurde, und des Krankenhausreformanpassungsgesetzes (KHAG), das seit 05.08.25 als Referentenentwurf vorliegt. In diesem wurden unter anderem Ausnahmeregelungen und Kooperationsmöglichkeiten erweitert, die Finanzierung des Transformationsfonds umgestaltet sowie Zwischenfristen (bis zur Einführung einer Vorhaltevergütung), Leistungsgruppen und deren Qualitätskriterien angepasst wurden.

Das Gesetz zielt grundsätzlich darauf ab, die Zahl der Krankenhausstandorte und Krankenhausbetten insgesamt in Deutschland zu senken und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Das Gesundheitssystem in Deutschland ist im europäischen Vergleich teuer aber weniger effektiv ^[1]. Ein wesentlicher Grund dafür ist das DRG-Finanzierungssystem (Diagnosis Related Groups, „DRGs“). Es bietet ökonomische Anreize für jedes einzelne Krankenhaus, möglichst viele Fälle zu behandeln und möglichst viele gut abrechenbare technische Leistungen anzubieten. „Sprechende“ zeitaufwändige Medizin ist damit unattraktiv geworden.

Insoweit ist die grundsätzliche Intention des Gesetzes nachvollziehbar. Wir haben in Deutschland unbestritten zu viele Betten und Standorte, wobei das im Wesentlichen die Erwachsenenmedizin betrifft.

Ohne Differenzierung der einzelnen Fachgebiete kann ein pauschaler, diesem Ziel untergeordneter Ansatz allerdings zu gravierenden Folgeproblemen gerade für Kliniken /Abteilungen für Kinder- und Jugendmedizin führen.

Die Kinderkliniklandschaft ist schon „gesund“-geschrumpft

Zwischen 1991 und 2023 ist die Bettenzahl in der Pädiatrie um ein Drittel gesunken.^[2] Auch in den letzten Jahren von 2019 bis 2023 sind weiterhin pädiatrische Betten abgebaut worden (- 4,6 %).^[3] Das bedeutet nicht nur Bettenreduktion auf einzelnen Stationen, sondern auch Schließung von ganzen Kliniken bzw. Abteilungen. Dabei ist der Bedarf keineswegs zurückgegangen, im Gegenteil: vorpandemisch stiegen die Fallzahlen von durchschnittlich 900.000 behandelten Kindern und Jugendlichen im Jahr auf mehr als 1 Million. Erst nach der Pandemie kam es zunächst zu einem Rückgang. Wir sehen aber aktuell wieder mehr Infektionserkrankungen und auch eine Zunahme von psychosomatisch oder chronisch erkrankten Kindern.

Die Folgen: Verschieben von Behandlungen, Verweis/Verlegung von kranken Kindern in andere Häuser mit entsprechendem logistischen Aufwand und wohnortferner Betreuung, Arbeitsverdichtung in den Kliniken mit weniger Zeit für kranke Kinder und ihre Familien, Unattraktivität des Arbeitsplatzes mit daraus folgender Personalabwanderung. Die Intention zum Bettenabbau der Gesetzgebung darf daher für die Kinder- und Jugendmedizin nicht gelten.

Eine am Bedarf orientierte Krankenhausplanung gab es nur in Ansätzen

Die Landeskrankenhausplanung ist Sache der Bundesländer und definiert die Zahlen von „Planbetten“, die jedoch an der Versorgungsrealität vorbeilaufen. Eine länderübergreifende Planung von Klinik-/Bettenkapazitäten, die populationsbezogen und bedarfsorientiert ist und die unterschiedlichen Qualifikationen und Kompetenzen einzelner Kliniken/Fachabteilungen berücksichtigt, gibt es in Deutschland nicht. Meist handelt sich um eine Fortschreibung der Ist-Situation, bei der lokale Gegebenheiten beibehalten werden, eine Sortierung nach o. g. Kriterien ausbleibt und allenfalls überschaubare Änderungen akzeptiert werden.

In Kinder- und Jugendkliniken kommt es zu enormen Belegungsschwankungen z.B. durch Infektionswellen. Durchweg muss zudem die Ausstattung für Notfälle vorgehalten werden, denn anders als in der Erwachsenenmedizin gibt es hier deutlich weniger geplante und planbare Krankenhausaufenthalte.

Um wirtschaftlich arbeiten zu können, müssen Kinder- und Jugendkliniken mit einer ökonomisch gerade noch leistbaren Personalstruktur arbeiten, was sich nicht am Bedarf der Kinder orientiert. In der Konsequenz heißt das, dass in belegungsschwachen Zeiten die Klinik nicht wirtschaftlich arbeiten kann und Schließung droht, in belegungsstarken Zeiten das Personal nicht ausreicht, um alle zu behandeln. Die Patienten müssen dann abgewiesen oder verlegt werden.

Abb. 1. Entwicklung der Betten- und Fallzahlen in pädiatrischen Abteilungen
Quelle: Statistisches Bundesamt (2025). ^[2]

Die stationäre Kinder- und Jugendmedizin ist dauerhaft defizitär

Kliniken in Deutschland werden dual finanziert. Die Betriebskosten werden über das Fallpauschalen-System von den Krankenkassen getragen, die Investitionskostenerstattung ist Aufgabe der Bundesländer. Das Konzept geht von einer auskömmlichen Investitionsförderung durch die Länder aus. Tatsächlich aber werden selbst notwendige Investitionen trotz des Rechtsanspruches der Krankenhäuser nur unzureichend durch die Bundesländer finanziert. Der bestandserhaltende Investitionsbedarf der Krankenhäuser liegt nach dem aktuellen Katalog der Investitionsbewertungsrelationen zur Bemessung des Investitionsbedarfs der Krankenhäuser bundesweit bei rund sechseinhalb Milliarden Euro pro Jahr. Die Bundesländer decken seit Jahren nur ca. die Hälfte dieses Bedarfes ab. Entsprachen die Investitionsmittel Anfang der 70er-Jahre noch 25 Prozent der Gesamtausgaben der GKV, liegen sie heute deutlich unterhalb von 4 Prozent. ^{[4, 5]} Die Folge ist, dass Krankenhäuser DRG-Betriebserlöse für Investitionsmaßnahmen verwenden müssen. . Im Gesamtbudget eines Hauses sind Einsparungen im Personalbudget am einfachsten. Und das trifft die personalintensiven Kliniken / Abteilungen für Kinder- und Jugendmedizin besonders.

Die Betriebskosten-Finanzierung durch das DRG-System kann die Leistungen der Pädiatrie zudem in besonderem Maße nicht angemessen auffangen. Grund ist die Komplexität der Medizin im Kindes- und Jugendalter, es ist der gesamte Bereich der Medizin im ‚Kleinen‘. Von insgesamt 1.318 Fallpauschalen fallen für die Kinder- und Jugendmedizin ca. 500 regelmäßig an, in einer Klinik für Erwachsenenmedizin sind es z. B. nur um die 200. Für eine solche z. T. hochkomplexe Versorgung braucht es Spezialist/-innen und eine hochspezialisierte Ausstattung, die vorgehalten werden muss, auch wenn sie nicht immer eingesetzt wird. Daher haben Kinderkliniken mit einem solchen Profil auch höhere Fix- bzw. Vorhaltekosten. Die Bereithaltung dieser Leistungen ist im Einzelfall-orientierten DRG-System nicht gedeckt. Zusätzlich erfordert die hohe Notfallquote in der Kinder- und Jugendmedizin (bis zu 80 % der stationären Aufnahmen) ebenfalls eine aufwändige Bereitschaft von Struktur, Ausstattung, Personal. Diese Vorhaltekosten sind im DRG-System per Definition nicht abgebildet. Dazu kommt, dass das DRG-System einen Durchschnittswert der Kosten für eine Fallkategorie abbildet: Häuser der Maximalversorgung mit den genannten höheren Fixkosten erhalten daher trotzdem keinen höheren Fallwert. Sie versorgen zudem die komplexeren Kranken (auch im Rahmen einer Fallkategorie). Dies führt - trotz langjähriger Bemühungen, das DRG-System anzupassen - insbesondere im Bereich der komplex und chronisch kranken Kinder (Stichwort Extremkostenfälle) nachgewiesenermaßen zur Unterfinanzierung. Die Versorgung von Kindern ist immer zeitlich aufwändiger und personalintensiver. Grundsätzlich ist somit eine Reform der Krankenhausfinanzierung auch aus pädiatrischer Sicht dringend erforderlich und überfällig.

Eine flächendeckende Versorgung ist aktuell in Frage gestellt. Immer häufiger es wird bei weiteren Standortschließungen in der Folge von KHVVG/KHAG in der Pädiatrie zu Versorgungsengpässen und daraus folgenden Aufnahmesperren kommen. Unter dem hohen Druck wird dann ggf. auch auf nichtpädiatrische Versorgung ausgewichen. Das Institut für das Entgeltsystem in Krankenhäusern (InEK) konnte z.B. bei der Konzeption des Leistungsgruppengroupers gemäß KHTG weder einen eindeutigen Fachabteilungsschlüssel für Kinder und Jugendliche noch eine Alterszuordnung zu Grunde legen: „Bei der Zuordnung von stationär behandelten Kindern zu Leistungsgruppen ... ist nicht unbedingt offensichtlich, wann die Fälle kinderspezifischen Leistungsgruppen zuzuordnen sind, und wann die Zuordnung zu einer nicht ausschließlich Kindern vorbehaltenen Leistungsgruppe sachgerechter erscheint“ ^[6]. Die Behandlung von Kindern durch fachfremdes Personal ist gerade beim Qualitätsanspruch in der neuen Gesetzgebung ein „no-go“.

Leistungsgruppen (LG)

Die Zuteilung eines Vorhaltekostenbudgets erfolgt nach Zuteilung von Leistungsgruppen. Von den 65 im KHVVG genannten LG werden lt. KHAG die „Spezielle Kinder- und Jugendmedizin“ (LG 47) und die „Spezielle Kinder- und Jugendchirurgie“ (LG 16) lt. KHAG nicht weiterverfolgt. In der LG 47 werden als Leistungsbereiche die analogen Erwachsenen-Organfächer in der Kinder- und Jugendmedizin benannt. Nach aktuellem Stand des KHAG werden die LG 16 und 47 ersatzlos gestrichen (s. Tab. 1).

Die Folgen einer Nichtberücksichtigung der Spezialbereiche der Kinder- und Jugendmedizin in der LG 47 sind:

a. Die Bereiche werden in der zukünftigen Landeskrankenhausplanung keine Rolle spielen können, da sie nicht definiert sind und eine Berücksichtigung dieser Bereiche auch in den nächsten Jahren nicht stattfinden wird. Die im KHAG geplante Evaluierung dieser Bereiche wird nur unzureichend möglich sein. Dieses gilt natürlich auch bei Verlängerung der Fristen.

b. Bei der Formulierung der beiden LGs Kinder-Hämatologie und - Onkologie - „Leukämien und Lymphome" besteht eine Normeninkongruenz zur GBA-Richtlinie Kinderonkologie, da mehr als die Hälfte der Diagnosen (solide Tumore) ausgeschlossen sind. Die einfache Lösung ist die schlichte Streichung des beschränkenden Zusatzes „Leukämien und Lymphome".

c. Mit dem Gesetz zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz - KHPflEG) wurde mit § 4a KHEntgG ein gesondertes Erlösvolumen für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschaffen. Die Leistungen in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen werden in den Jahren 2023 bis 2026 mit einem zusätzlichen Erlösvolumen von jährlich 288 Mio. Euro gefördert. Dazu kommen 12 Mio Euro für Besondere Einrichtungen der Pädiatrie. Das zusätzliche Erlösvolumen ist aktuell allgemein an die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Alter > 28 Tage bis  < 16 Jahre gebunden. Damit bleibt die eigentlich intendierte gesonderte Unterstützung der speziellen Infrastruktur für die Behandlung von Kindern- und Jugendlichen (Kinder- und Jugendkliniken) aus. Das Erlösvolumen wird auf das Niveau 2019 festgesetzt. Die Fortentwicklung einzelner Kinder- und Jugendkliniken seit 2019 wird dabei nicht berücksichtigt. Mindererlöse im Vergleich zum ermittelten Erlösvolumen werden bei einer Unterschreitung von bis zu 20 Prozent vollständig ausgeglichen, bei höherer Unterschreitung zu 65 Prozent. Im Gegenzug werden Mehrerlöse zu 65 Prozent ausgeglichen. Mehrerlöse, die sich durch den Zuschlag ergeben, werden vollständig ausgeglichen.  Es ergibt sich damit ein Anreiz, weniger anzubieten, um den vollen Mindererlösausgleich zu bekommen. Diese Regelungen greifen somit zu kurz.

Ab dem Jahr 2027 werden diese zusätzlichen Mittel gemäß § 38 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) über erhöhte Vorhaltebewertungsrelationen der Leistungsgruppen der Pädiatrie finanziert. Diese Regelung wird nun um ein Jahr verlängert. Das Procedere und Verfahren bzw. Zuordnung danach ist vom InEK noch zu entwickeln. Die Auswirkungen bleiben abzuwarten.

d. Das Aufgehen der speziellen Leistungsbereiche der LG47 in die LG46 („Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin“) lässt die gesonderten Qualitäts- aber damit auch Kostenstrukturen außer Acht. Die spezialisierte Kinder- und Jugendmedizin wird damit ökonomisch unattraktiv und droht, vernachlässigt zu werden.

Am Beispiel der Kinderkardiologie wird das besonders deutlich. Das Spezialgebiet ist nicht berücksichtigt. Kinderkardiologische Leistungen (LG 10, LG 11, LG 12), die aktuell unzweifelhaft in eigenständigen Zentren durch Kinderkardiologen erbracht werden, werden zukünftig weder in der Krankenhausplanung, noch der Vorhaltekostenkalkulation und der Finanzierung eine Rolle spielen. Das Erhalten und Betreiben der entsprechenden Abteilungen ist höchst unwirtschaftlich. Die Folgen sind absehbar - entweder verschwinden sie oder die Leistungen werden fachfremden Erwachsenen-Kardiologen zugeordnet.

Folgen aus KHVVG/KHAG

Kranke Kinder und Jugendliche müssen auch weiterhin von einer hervorragenden Versorgung aufgefangen werden können – eine dringend notwendige und sinnvolle Investition. Krankenhäuser müssen wirtschaftlich arbeiten. Um auch in der Fläche ausreichend klinische Standorte ausreichend vorzuhalten, soll das zukünftige Finanzierungssystem neben den DRG-Erlösen auch Vorhaltekostenpauschalen enthalten. Die Kalkulation der Vorhaltekostenbewertungsrelationen wird allerdings von Fallzahl und -schwere eines vorangegangenen Zeitraums abhängig gemacht. Somit wird das eigentliche Prinzip der Entökonomisierung verfehlt. Das KHVVG in seiner aktuellen Form löst dieses grundsätzliche Dilemma nicht. Vorhaltekosten sollten populationsbezogen und damit bedarfsorientiert zugeteilt werden.

Der InEK LG-Grouper in der aktuellen Fassung ohne klare Zuordnung von Kindern und Jugendlichen zu den LG der Pädiatrie ist kein geeignetes Werkzeug, um die Leistungen aus der Kinder- und Jugendmedizin, insbesondere der Speziellen Kinder- und Jugendmedizin abzubilden oder zu beplanen. Sie aber somit völlig außer Acht zu lassen, entspricht sicher nicht der Intention des KHVVGs zu mehr Qualität in der Patientenversorgung und lässt die gesundheitlichen Interessen von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu der differenzierten Abbildung der Erwachsenenfächer weit hintanstehen. Es besteht die Gefahr, dass die den Erwachsenen-LG zugeordneten Leistungen in der Kalkulation des Vorhaltekostenvolumens der LG 15 und LG 46 fehlen werden. Für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sollte der Fachabteilungsschlüssel Pädiatrie bundeseinheitlich Voraussetzung sein. 

Die im KHVVG geplanten Pädiatrische Institutsambulanzen (PädIA) verbessern die ambulante spezialisierte Versorgung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher. Sie müssen auskömmlich finanziert sein (§ 120 1a SGB V). Die Kinder- und Jugendmedizin hat sich in den letzten Jahrzehnten ähnlich spezialisiert wie die Erwachsenenfächer. Aber anders als bei den Erwachsenen arbeiten Spezialist/-innen der Pädiatrie meist nicht in Praxen, sondern als Angestellte großer Kliniken, wo sie auch ambulante Leistungen anbieten. Sie sind aber in den ambulanten Leistungsangeboten begrenzt, persönliche Ermächtigungen werden z. B. durch die Zulassungsausschüsse der Kassenärztlichen Vereinigungen grundsätzlich auf zwei Jahre beschränkt. Eine ärztliche Weiterbildung ist wegen der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung nicht möglich. PädIA brauchen Bestandssicherung.  Der Zugang sollte über einen Überweisungsvorbehalt oder eine ähnliche Regelung (z. B. Konsultationsgebot) in der Regel durch Kinder- und Jugendärzte/innen geregelt werden. Nur das entspricht einer strukturierten Patientensteuerung im besten Sinn einer sektorverbindenden Versorgung. Zusätzlich sollten flächendeckend Tageskliniken aufgebaut werden, um aufwändige diagnostische oder therapeutische Verfahren kostendeckend anbieten zu können.

Weitere Details zum KHVVG/KHAG sind in einer Stellungnahme der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland e.V. (GKinD) zusammengefasst, die wir vollumfänglich mittragen.

1. Behr A, Theune K. Health System Efficiency: A Fragmented Picture Based on OECD Data. Pharmacoecon Open. 2017 Sep;1(3):203-221. doi: 10.1007/s41669-017-0010-y. PMID: 29441492; PMCID: PMC5691836. Zugegriffen am 03.08.25
2. Statistisches Bundesamt (2025). Krankenhäuser, Fachabteilungen, u.a. nach Einrichtungsmerkmalen (1991-2017); Statistisches Bundesamt (2025). Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Fachabteilungen (ab 2018).Zugegriffen am 03.08.2025
3. Strukturwandel setzt sich fort. Dt. Ärzteblatt 2025 122;14:669
4. https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/1_DKG/1.7_Presse/1.7.1_Pressemitteilungen/2023/Anlage_PM_DKG_Bestandsaufnahme_KH-Planung_Investitionsfinanzierung.pdf. Zugegriffen am 03.08.25
5. https://www.kma-online.de/aktuelles/politik/detail/laender-zahlen-nur-die-haelfte-der-investitionsmittel-48039. Zugegriffen am 03.08.25
6. https://www.g-drg.de/leistungsgruppen-grouper-gemaess-khtg/faq-zur-entwicklung-eines-leistungsgruppen-groupers-gemaess-khtg. Zugegriffen am 03.08.2025

^{Dieser Beitrag wurde am 08.08.25 aktualisiert und ersetzt die vorangegangene Version aus dem Jahr 2023.}